Selasa, 31 Maret 2009



C

PENYUSUNAN DATABASE TPPRJ

Dalam Public Health Era pada saat sekarang ini pencatatan Sistem Informasi Rekam Medis pasien banyak Unit Pelayanan Kesehatan(UPK) yang menggunakan Rekam Medis Elektronik.Dalam TPPRJ atau Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan adalah tempat pendaftaran baik pasien baru maupun lama dalam sebuah Rumah Sakit.

Adapun Tugas dan fungsi TPPRJ. Tugas dan fungsi TPPRJ sangat penting sekali dalam melayani pasien yang datang.Tugas-tugasnya meliputi:

  • Menerima pendaftaran pasien yang akan berobat di rawat jalan(Pendaftaran),

  • Melakukan pencatatan pendaftaran (Registrasi),

  • Menyediakan formulir – formulir rekam medis dalam folder DRM bagi

pasien yang baru pertama kali berobat (Pasien baru) dan pasien yang datang

pada kunjungan berikutnya (Pasien lama),

  • Mengarahkan pasien ke Unit Rawat Jalan (URJ) atau Poliklinik yang sesuai

dengan keluhannya,

  • Memberi informasi tentang pelayanan – pelayanan di rumah-sakit atau

Puskesmas yang bersangkutan.

Dari Tugas dan fungsi TPPRJ diatas dapat dibuat databasenya yang meliputi:

1.TPendaftaran(Tabel Pendaftaran)

* No_Rm

- Nama_Pasien

- Ttl

- Jenis_Kelamin

- Alamat

- Agama

- Pekerjaan

- Pendidikan

2.TRegistrasi(Tabel Registrasi)

*No_Reg

- No_RM

- Nama_Pasien

3.TKiup(Tabel Kiup/Kartu Indeks Utama Pasien)

*No_RM

- Nama_Pasien

- Alamat

- Ttl

- Jenis_Kelamin

- Nama_Ortu

- Alamat_Ortu

- Tahun_Berobat

4.TKib(Tabel Kib/Kartu Indeks Berobat)

*No_RM

- Nama_Pasien

- Alamat

- Ttl

- Jenis_Kelamin

- Nama_Ortu

- Alamat_Ortu

5.TTracer(Tabel Tracer)

*No_RM

- Tgl_Pegambilan

- Nama_Penerima

- Unit_Pengguna

- Untuk

- Oleh

- No_SrtIjin

4.TPetugas(Tabel Petugas)

*Kd_Petugas

- Nama_Petugas

- Ttl

- Jenis_Kelamin

- User

- Password

- Level

5.TDokter(Tabel Dokter)

*Kd_Dokter

- Nama_Dokter

- Ttl

- Alamat

- Jenis_Kelamin

- No_Telp

6.TFilling(Tabel Filling)

*No_RM

- Kd_Kiup

- Kd_Kb

- Kd_BukuReg

7.TApotik(Tabel Apotik)

- Kd_Obat

- Nama_Obat

- Harga

Sekian By Brown Edgardo

A



TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

(TPPRI)

Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI) atau Ruang Penerimaan Pasien Rawat inap (RPP) atau Pusat Informasi Rawat Inap atau Pusat Informasi Rumah-sakit, adalah salah satu bagian di rumah-sakit yang kegiatannya mengatur penerimaan dan pendaftaran pasien yang akan rawat inap. Sistem pelayanan TPPRI berbeda antara satu rumah-sakit dengan rumah-sakit lain. Perbedaannya pada kebijakan penerimaan pasien yang akan dirawat inap yaitu (a) semua pasien rawat inap harus melalui pemeriksaan rawat jalan atau gawat darurat, atau (b) TPPRI dapat menerima pasien langsung selain melalui pasien dari rawat jalan dan gawat darurat.

Dalam hal kebijakan menerima pasien langsung ini ada konsekuensi dalam pelayanan klinis dan pelayanan rekam medis. Untuk pelayanan klinis, setiap pasien yang langsung ke TPPRI harus diperiksa terlebih dahulu oleh dokter atau tenaga kesehatan yang berwenang untuk menentukan diagnosis dan ke bangsal mana pasien akan dirawat sesuai dengan temuan kasus klinisnya. Sedangkan untuk pelayanan rekam medis berarti harus ditetapkan sebagai pasien baru atau lama. Untuk mempercepat proses pelayanan maka pada kedua sistem tersebut, setiap pasien yang akan rawat inap dianggap baru, kemudian dicari di KIUP setelah pasien dirawat inap.

Tugas pokoknya yaitu mencatat mutasi pasien rawat inap yaitu keluar masuknya pasien di bangsal rawat inap sehingga dapat diperoleh informasi yang akurat tentang tempat tidur (TT) yang kosong dan nama-nama pasien yang sedang di rawat inap;

  1. menerima pasien berdasarkan admission note yang dibuat dokter,

  2. bersama-sama pasien atau keluarga pasien menentukan kelas perawatan dan bangsal yang dituju,

  3. menjelaskan mengenai tarif layanan rawat inap dengan fasilitas-fasilitas di ruang rawat inap,

  4. menyiapkan formulir – formulir rawat inap yang sesuai dengan kasus penyakitnya,

  5. mengantar pasien ke bangsal yang dituju bersama-sama formulir rekam medis rawat inap yang sesuai dengan kasusnya,

  6. memberi informasi tentang adanya mutasi pasien kepada keluarga pasien, pengunjung atau instansi/badan/orang yang memerlukan informasi tentang keberadaan pasien rawat inap.

Peran dan fungsinya sebagai pusat informasi pelayanan rawat inap rumah-sakit dan pengatur penggunaan TT bangsal rawat inap berdasarkan catatan penggunaan TT atau mutasi pasien yang diperoleh dari informasi bangsal atau sensusn harian rawat inap (SHRI). Di rumah-sakit yang modern sering dinamakan information office, yang kegiatannya sudah menggunakan bantuan komputer. Fungsi pusat informasi ini diperluas sebagai pengatur penggunaan ruangan, fasilitas rumah-sakit termasuk jadwal penggunaan kamar bedah sentral dan pelayanan dengan perjanjian yaitu untuk memperoleh pelayanan klinis dengan melakukan perjanjian terlebih dahulu liwat satu pintu liwat yaitu pusat informasi ini. Selain itu, telah dikembangkan pula sebagai pusat informasi kesehatan secara on line termasuk konsultasi kesehatan bagi masyarakat dalam wilayah di mana rumah-sakit berada.

Pada mulanya fisik dokumen yang menjadi perhatian utama yaitu pengelolaan berkas rekam medis, berikutnya bergeser kepada pengelolaan setiap data yang menjadi kandungan di dalam dokumen, pedefinisian data, model data dan validitas data menjadi perhatian utama. Misalnya nomor RM di Master Index Patient (Kartu Indeks Utama Pasien = KIUP), didefinisikan sebagai nomor identitas pasien dalam bentuk numeric, dikatakan valid bila seorang pasien hanya memperoleh satu nomor dengan cara melakukan pencatatan penggunaan nomor rekam medis. Cara pengumpulan data dan tampilan data/laporan pun telah menggunakan komputer pengolahan data elektronik (PDE) sehingga informasi yang dihasilkan dapat dengan mudah digunakan untuk menyebarluaskan pengetahuan.

Pertemuan 6

Sekian By Stevie





URJ
Pertemuan 6
    • Pendaftaran :

      • Pasien di Tanya sudah pernah berobat atau belum jika belum di buatkan RM.KIB dan KIUP

    • Jika sudah langsung ke dokter

Di tindak lanjut kan oleh dokter jika di rawat inap di berikan surat perintah rawat inap dan jika memerlukan pemeriksaan penunjang medik maka di berikan surat pemeriksaan laboratorium dan jika tidak ada tindakan rawat inap langsung di berikan resep untuk ke apotik dan surat pembayarn untuk di kasir.

    • Informasi yang biasa diperoleh:
      a) Jumlah pasien rawat jalan perhari
      b) Jumlah pasien perpoli
      c) Jumlah pasien perdokter
      d) Jumlah pasien rujukan dan dirujuk

    • Tugas Pokok
      a) Pencatatan hasil pemeriksaan, diagnosis, pengobatan dan tindakan yang telah dilakukan pada pasien.
      b) Membuat surat rujukan dan balasan rujukan.
      c) Membuat sensus harian dan mennuyerahkan ke bagian assembling berikut berkas rekam medis.
      d) Pengunaan Informed Consent jika dibutuhkan

    • Jaringan procedure yang membentuk system pelayanan rekam medik di URJ:

      • Procedure serah terima DRM dari TPPRJ yaitu procedure penerimaan DRM dari TPPRJ

      • Procedure pencatatan hasil pelayanan klinis ked ala formulir rekam medik

      • Procedure pencatatan hasil kegiatan di URJ ke dalam Buku Registrasi Pelayanan Pasien Rawat Jalan dan SHRJ

      • Procedure penyarahan SHRJ dan DRM ke Assembling


    • Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan system pelayanan rekam medik di URJ:

Adalah:unsur-unsur kegiatan yang dapat menjamin terlaksananya system artinya bila salah satu unsur pengendalian

Sekian By Onna

Sistem Dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis Di URJ

Sistem Dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis Di URJ


  1. Tugas pokok dan fungsi URJ dalam Pelayanan Rekam Medis.

Unit rawat jalan (URJ) atau instalasi rawat jalan(IRJA) adalah salah satu bagian pelayanan klinis yang melayani pasien untuk berobat jalan. Hasil akhir pelayanan klinis disini dapat dinyatakan pulang sembuh atau control, dirujuk ke pelayanan kesehatan lain, diperintahkan untuk rawat inap. Hal itu tergantung keputusan dokter dan pasien yang bersangkutan.

Dalam pelayanan medis, URJ membutuhkan formulir rekam medis yang diperoleh dari TPPRJ setelah dicatat identitas pasiennya. Formulir pelayanan rawat jalan akan diisi hasil-hasil pelayanan klinis disini oleh dokter atau tenaga kesehatan lain yang berwenang.


Tugas pokoknya adalah mencatat data hasil pelayanan klinis ke dalam formulir rekam medis rawat jalan meliputi:

  • Anamnesa

  • Pemeriksaan fisik

  • Pemeriksaan penunjang (laboratorium,roentgen dan lain-lain)

  • Diagnosis

  • Terapi

  • Tindakan(bila ada)

  • Hasil akhir pelayanan

Peran dan fungsinya sebagai pemberi pelayanan klinis dan pencatat hasil-hasilnya.


Dalam rangka menegakkan diagnosis suatu penyakit atau melakukan terapi kepada pasien, dokter sering merujuk ke instalasi pemeriksaan penunjang medis(IPP), yaitu ke:

  • Bagian laboratorium klinik, untuk pemeriksaan darah, urin, tinja(faeces), dahak(sputum),cairan otak dll.

  • Bagian radiology, untuk pemeriksaan roentgen,ultra sono graphy(USG),elektr encephalo graphy(EEG),electro myo graphy(EMG),computerized tomo graphy scan(CT_Scan),managetic resonance imaging(MRI)’dll.

  • Bagin cardiologi,untuk pemeriksaan electro cardio graphy(ECG)

  • Bagian fisio terapi,untuk pemeriksaan dan perawatan rehabilitasi fisik.

Dokter yang merujuk harus membuat surat permintaan(SP) dan bagian yang bersangkutan wajib memberi jawaban menggunakan formulir yang sesuai dengan bagian masing-masing. Jawaban tersebut harus ditempelkan pada lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjang medis atau dilampirkan ke dalam folder DRM.

Demikian pula apabila pasien perlu dikonsulatasikan ke dokter lain, maka harus mencatat/menulis pada formulir konsultasi.

  1. Deskripsi pokok kegiatan pelayanan rekam medis di URJ.

    • Menerima DRM, dari TPPRJ dan menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti serah terima DRM

    • Mencatat data pelayanan klinis pada formulir rekam medis meliputi:

      • Hasil anamnesa

      • Hasil pemeriksaan fisik

      • Hasil pemeriksaan penunjang

      • Diagnosis dengan kodenya sesuai ICD revisi ke-10

      • Terapi

      • Tindakan(bila ada) dengan kodenya sesuai ICOPIM, dan

      • Hasil akhir pelayanan.

    • Bila dirujuk ke IPP, membuat surat perintah atau surat permintaan pemeriksaan penunjang sesuai bagian yang dikehendaki.

    • Menempelkan hasil pemeriksaan penunjang pada formulir penempelan formulir hasil pemeriksaan penunjang atau dilampirkan pada folder DRM pasien yang bersangkutan.

    • Bila dirujuk ke pelayanan khusus, mencatat/menulis perintah tersebut pada formulir perjalanan penyakit rawat inap.

    • Melampirkan semua formulir rekam medis hasil pelayanan dari ruangan pelayanan khusus tersebut pada folder DRM rawat inap pasien yang bersangkutan.

    • Bila dikonsultasikan ke dokter lain, mencatat/menulis pada formulir konsultasi. Jawaban konsultasi ditulis/dicatat pada formulir yang sama.

    • Menulis perintah pada formulir perintah dirawat(admission note) atau surat pengantar rawat inap bagi pasien yang harus di rawat inap,yang isinya meliputi:

      • Identitas pasien

      • Diagnosis awal

      • Terapi yang sudah diberikan

      • Perintah terapi di bangsal rawat inap

      • Bila perlu perintah bangsal rawat inap yang dituju

    • Bila pasien dirujuk keluar, formulir yang harus ditulis:

      • Surat rujukan yang berisi identitas pasien dan resume pelayanan rawat jalan

      • Formulir rekam medis rawat jalan yang menyatakan kemana pasien dirujuk dengan indikasi atau alas an apa?

    • Mencatat kegiatan pelayanan di URJ pada sensus harian poliklinik(sensus harian rawat jalan=SHRJ).

    • Setelah selesai kegiatan pelayanan,kegiatannya yaitu:

      • Menyerahkan SHRJ denganDRM rawat jalan bagi pasien yang tidak dirawat inap

      • Mencatat kegiatan pelayanan di URJ pada register pelayanan pasien rawat jalan

      • Membuat laporan kegiatan pelayanan URJ berdasarkan register pelayanan pasien rawat jalan.

    • Melengkapi data pada DRM yang belum lengkap isinya setelah diteliti oleh fungsi assembling.

  2. Fungsi-fungsi yang terkait dengan pelayanan rekam medis URJ.

    • Fungsi TPPRJ yang bertanggung jawab terhadap penyediaan formulir rekam medis pelayanan pasien rawat jalan , penulisan identitas pada formulir pelayanan pasien rawat jalan dan kesesuaian jenis poliklinik yang dituju dengan keluhan pasien rawat jalan.

    • Fungsi TPPRJ yang bertanggung jawab terhadap penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap.

    • Fungsi assembling yang bertanggung jawab terhadap:

      • Penerimaan DRM pasien rawat jalan yang tidak dirawat inap bersama sensus harian poliklinik(SHRJ) dari fungsi URJ dengan bukti serah terima dalam buku ekspedisi

      • Penelitian kelengkapan isi data formulir rawat jalan.

      • Pegembalian DRM rawat jalan yang isi datanya tidak lengkap

      • Pengendalian DRM rawat jalan yang isi datanya tidak lengkap

      • Penyediaan formulir, catatan dan laporan baru tambahan yang diperlukan untuk pelayanan rawat .

    • Fungsi filling yang bertanggung jawab terhadap penyediaan DRM bila diperlukan oleh dokter rawat jalan untuk mengetahui riwayat keluarga pasien yang bersangkutan.

    • Fungsi IPP yang bertanggung jawab terhadap pencatatan hasil pemeriksaan penunjang berdasarkan permintaan dokter.


Sekian By Ivan